INQUIRY MOTOR VEHICLE
QUESTIONAIRE FORM / FORM PENGISIAN
 
CLIENT PROFILE / DATA KLIEN
  Name / Nama* :
  Phone / Telpon* :
  Mobile / HP* :
  Email / Email* :
INSURED PROFILE / DATA TERTANGGUNG
  Name / Nama* :
  Address / Alamat* :
  Phone / Telpon* :
  Mobile / HP* :
  Email / Email* :
VEHICLE DESCRIPTION / DATA KENDARAAN
  Body Type / Jenis Kendaraan :
  Term of Cover / Jenis Pertanggungan :
  Merk / Type :
  Year Made / Tahun Pembuatan :
  License No / No Polisi :
  Chasis No / No Casis :
  Engine No / No Mesin :
  Colour / Warna :
  Sum Insured / Nilai Pertanggungan :IDR :
  Period of Cover / Periode pertanggungan (dd mm yy) : From To
ADDITIONAL OPTION / OPSI TAMBAHAN
  Liability :
  Personal Accident :
CLAIM EXPERIENCE / PENGALAMAN KLAIM
  Is there any claim issue in the location / apakah ada masalah klaim sebelumnya di lokasi pertanggungan ?
 
POLICY DOCUMENT / DOKUMEN POLIS
  Do you required Hardcopy/apakah memerlukan polis hardcopy? Additional charge will applied/biaya tambahan akan dikenakan
SECURITY VERIVICATION / VERIFIKASI KEAMANAN
   
gambar